Déiereklinik Krakelshaff
+352 521313 Urgences 24h/24 Notdienst 24h/24

PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT

Afin de faciliter la communication lors de la prise en charge d’un de vos patients par la clinique veuillez utiliser le formulaire ci-dessous.

Votre contact

Votre nom (*)
Nom du cabinet ou de la clinique (*)
Votre email (*)
Votre téléphone (*)

Propriétaire

Nom et prénom (*)
Téléphone (*)

Patient

Nom (*)
Date de naissance (*)
Espèce (*)
Race

Situation clinique

Diagnostique ou symptômes
Historique
Examen clinique
Traitements

Je réfère le patient pour les examens ou interventions suivantes :

scanneréchographieendoscopiechirurgiehospitalisationavis ophtalmologiqueavis cardiologiqueavis neurologiqueavis orthopédiqueavis dermatologique

Vous consentez, en cochant cette case, au traitement de vos données aux fins décrites dans la page Mentions Légales. Vous pouvez faire une demande de modifications des données personnelles en nous contactant par email
Vous consentez, en cochant cette case, de recevoir des offres commerciales, nos articles de blog ou des messages de courtoisie relatives à Deiereklinik par téléphone, courrier postal, fax, courrier électronique ou moyen de communication électronique équivalent.